T.C.
SOSYALGÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
PrimsizÖdemeler Daire Başkanlığına
ANKARA




Sandığımız . . . . . . . . . . . . . . . . sicilnumaralı dosyasından emekli aylığı almakta iken ..... / ..... / 20. . tarihindevefat eden Eşim/Babam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dan dolayıtarafıma ölüm yardımı ödenerek dul/yetim aylığı bağlanmasını arz ederiz.




T.C.Kimlik No :
Adres:
Tel:

EKLER:
EK-1




Adı Soyadı
İmza