T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emekli Sandığı Ödemeler Dairesi Başkanlığına (Devredilen )
ANKARA


______________________________________şubesinden almakta olduğum Emekli aylığımı

______________________________________Şubesinden almak istiyorum.

Gerekliişlemin yapılmasını arz ederim.

EMEKLİLİKSİCİL NO:
_________________

____/____/20___

T.CKİMLİK NO: _______________________________

Adı, Soyadı : _______________

İmzası :

A D RE S :

__________________________________

_____________