T.C. EMEKLİ SANDIĞI GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA





........../......../..............tarihinde teröristlerle girilen silahlı çatışma sonucu sakat kaldım. Şahsımabağlanacak aylığın aşağıda belirttiğim banka hesap numarama gönderilmesini arzederim.

........../......../............

(İMZA)
AdıSoyadı


Adresim/ Telefon Numarası :
Adı Soyadı :
Baba adı :
Memleketi/ Doğum Tarihi :