T.C
SOSYAL GÜVENLİKKURUMU BAŞKANLIĞI
Primsiz Ödemeler DaireBaşkanlığına
ANKARA





Sandığınız …………….sayılı sicil no.suile vazife malûlü/şehit ailesi olarak aylık almaktayım.
Tarafınızdan Şahsıma/Eşime SerbestSeyahat Kartı düzenlenerek aşağıdaki adresime gönderilmesini saygılarımla arzederim.



Adres:
Tel:




EKLER:
EK-1 Adet fotoğraf (1 veya 2 )
EK-2 Adet KimlikFotokopisi ( 1 veya 2 )









Adı Soyadı
İmza